Régularisez votre situation

Pour le paiement en ligne, veuillez-vous rendre sur la page « paiement en ligne »

Ici, vous pouvez régulariser votre situation auprès de nos laboratoires.

« * » indique les champs nécessaires

Numéro de facture (à remplir uniquement en cas de réception d'une note d'honoraires)

Nom*

Prénom*

Adresse e-mail*

Téléphone*

Numéro de sécurité sociale*

Ici, veuillez renseigner votre caisse d’assurance maladie ainsi que le nom de l’assuré.

Mutuelle (photo à joindre en PJ)*

Contrat Santé Solidarité

Je suis bénéficiaire d’un Contrat Santé Solidarité (merci de fournir une copie de votre attestation)

Numéro AMC ou TÉLÉTRANSMISSION à 8 CHIFFRES*

Laboratoire concerné*

Sujet*

Message*

Pièces jointes :

Déposer les fichiers ici ou

Taille max. des fichiers : 2 GB.

Acceptation politique de confidentialité*

J’ai lu et accepte la politique de confidentialité de ce site.

Comments

Ce champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.